Atualmente, vislumbramos inúmeros casos de consumidores de planos de saúde que necessitam dar continuidade aos seus tratamentos de forma domiciliar. A demanda cresceu de forma astronômica na época da Pandemia Global da Covid-19, oriunda do Novo Coronavírus (SARS-CoV-2). Com isso, muitos planos de saúde têm negado a cobertura a seus consumidores.
A negativa é baseada em cláusula contratual que prevê, abusivamente, a exclusão de assistência médica domiciliar (nisso compreendendo fornecimento de materiais, aparelhos e demais itens necessários).
Entretanto, apesar de ter se tornado prática rotineira concernente a determinados planos de saúde, especialmente com fundamento em tal cláusula de exclusão de assistência domiciliar, se mostra verdadeiramente abusiva a cláusula contratual que exclua qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas e cobertas pelo referido plano, especialmente mediante prescrição médica de necessidade de urgência no tratamento. O plano de saúde jamais poderá limitar qualquer tipo de tratamento a ser prestado às doenças cobertas.
O que a Lei diz?
Inicialmente, é de especial relevância a informação de que a relação que o beneficiário possui com o referido plano de saúde, é uma relação puramente de consumidor. A Lei é clara ao trazer os conceitos do que são consumidores e fornecedores.
Dessa forma, necessária menção de que o Superior Tribunal de Justiça entende que, ainda que seja admitida a possibilidade do plano de saúde limitar os direitos do consumidor (no que diz respeito a quais doenças serão cobertas e quais não serão pelo plano, desde que sejam grifadas de forma que permitam leitura e entendimento fáceis, com cláusula destacada no corpo do contrato – permissivo do artigo 54 §4º do Código de Defesa do Consumidor) é abusiva cláusula de exclusão do fornecimento de quaisquer aparelhos necessários para continuidade de tratamento prescrito pelo médico.
Ressalto que as cláusulas contratuais de todos os planos de saúde devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, e não o contrário. Trata-se da inteligência do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. Ou seja, se o plano de saúde cobrir a doença que o beneficiário tiver sido acometido, deverá cobrir, também o seu tratamento. É abusiva a cláusula que suprime o tratamento na modalidade “Home Care” quando o plano de saúde cobrir o tratamento da doença.
Ou seja: A negativa de fornecimento dos equipamentos seria negar-se a cobrir o tratamento da doença coberta pelo contrato de plano de saúde.
O que fazer nesses casos?
O Código de Defesa do Consumidor é claro ao mencionar, em seu artigo 14, que o fornecedor de serviços irá responder pela reparação dos danos causados aos seus consumidores, independentemente de culpa, em sua prestação de serviços, informações insuficientes e inadequadas sobre o decorrer da prestação do serviço e o seu risco.
Como exemplo, observa-se um consumidor de plano de saúde que ingressou com pedido judicial de tratamento “Home Care” após a irredutível negativa de seu plano de saúde, sob alegação de que não se enquadrava no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS. O beneficiário, para não prejudicar a sua saúde, imediatamente ingressou com pedido judicial com a finalidade de fornecimento do referido tratamento.
Ao receber o pedido, o Juízo de Primeira Instância de pronto deferiu liminar no sentido de obrigar que o plano de saúde fornecesse todo o tratamento solicitado por seu médico, em modalidade “Home Care”. Não somente isso, mas, também estabeleceu uma multa diária em caso de descumprimento da ordem. O valor da multa foi a simplória bagatela de R$ 10.000,00 (Dez Mil Reais), por cada dia em que o plano de saúde descumprisse a determinação judicial.
Ao perceber a derrota, o plano de saúde recorreu da decisão do Magistrado. Ao receber o Recurso, o Desembargador prontamente negou o pleito do plano de saúde.
Infelizmente, são muitos consumidores que nem sabem o que fazer quando se deparam com uma situação como essa. Estamos diante de matéria ainda pouco conhecida pelos beneficiários de planos de saúde.
Ao se deparar em situações como essa, consulte sempre um (a) advogado (a) de sua confiança para estudar e propor a melhor medida judicial para assegurar o direito à saúde e o cumprimento do contrato celebrado entre o plano de saúde e o beneficiário.
