Quando é realizada a contratação de um plano de saúde, devem ser explicadas as cláusulas contratuais ao beneficiário. Muitas vezes o beneficiário somente possui o entendimento básico sobre os planos de saúde, algumas vezes nem mesmo o básico, apenas contrata porque sente que o Sistema de Saúde Pública não supre as suas necessidades, e às vezes, até por medo de não conseguir o atendimento ou medicamento necessário a eventual tratamento que vier a precisar.
A quem não se dedica ao estudo do Direito da Saúde, nesse caso em específico, aos planos de saúde, convém mencionar que o plano de saúde não pode simplesmente demorar o prazo que bem entender para atender às necessidades de seus pacientes. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é a agência reguladora dos planos de saúde no Brasil, já divulgou os prazos máximos para atendimento, são eles:
Todavia, em observação e total distorção da tabela de procedimentos da ANS, é muito comum que os planos de saúde deixem para realizar o atendimento de seus beneficiários somente no último dia do prazo estipulado pela Agência Reguladora e até ultrapassam o prazo.
Vale lembrar que os prazos são contabilizados em dias úteis.
“Mas, Doutor, como ficam as questões de urgência? Os pacientes são obrigados a aguardar o prazo inteiro? Meu plano de saúde alega que eu preciso esperar os 21 dias úteis para que eu faça um procedimento de angioplastia porque é um procedimento de alta complexidade. Meu médico atestou que preciso com urgência. Vou ter que aguardar os 21 dias úteis?”
No caso apresentado, devemos observar a finalidade para a qual o plano de saúde existe e é contratado: Salvar vidas e garantir a saúde. No caso do (a) cliente, precisamos observar a sua necessidade de realização de um procedimento de angioplastia, conforme atestado pelo médico na requisição, com urgência.
Nesse caso, pode o plano de saúde alegar que o (a) beneficiário (a) deverá aguardar o prazo de 21 (Vinte e Um Dias) úteis para a realização do procedimento de urgência?
O que a Lei diz?
AJurisprudência dos Tribunais de Justiça já é firme no sentido de que a recusa injustificada da seguradora em cobrir o tratamento urgente de saúde pelo beneficiário não somente se trata de uma atitude ilícita, mas, também é atitude causadora de Danos Morais.
Ora, se existe a necessidade de urgência no tratamento, é claro que o plano de saúde deverá cobrir imediatamente aquele tratamento. A recusa de cobertura, mesmo que ainda no prazo, poderá causar verdadeiros danos à integridade física e à saúde do beneficiário quando as únicas finalidades da contratação do plano de saúde são justamente de salvar a vida e de manter a integridade física e de saúde do beneficiário.
Se o plano não consegue manter por conta de uma “tecnicalidade”, para que serviria o plano de saúde?
É preciso entender que o direito máximo consolidado na Constituição Federal é o direito à vida, não existe direito que se sobreponha ao direito à vida.
Por óbvio que a decisão mais acurada é a da concessão da obrigação de cobrir o custeio do procedimento de forma imediata, tendo em vista o risco à saúde do paciente.
O que devo fazer?
Caso esteja diante de uma situação tão delicada como essa, reúna todos os documentos referentes ao procedimento que puder reunir (exames, requisição de realização do procedimento, prontuário/solicitação de prontuário, etc) e consulte um advogado especialista em direito médico e da saúde de sua confiança, com isso, o profissional irá estudar a medida judicial apropriada para propor e requerer a concessão de ordem judicial para que o plano de saúde atenda a necessidade de realização do procedimento imediatamente.
